Приложение 1
к постановлению 
Совета Министров
Республики Беларусь
25.03.2022 № 170	

АНКЕТА*
	Место для фотографии
(45 х 60 мм)	
1. Фамилия				
			
Собственное имя				
			
Отчество (если таковое имеется)**				

			

* Заполняется с применением технических средств либо вручную (четко и разборчиво) с подписью на каждой странице.
** Далее для целей настоящей анкеты – отчество.
	
2. Идентификационный номер		
3. Изменяли ли Вы фамилию, собственное имя или отчество? Если изменяли, то укажите прежние, а также когда и по какой причине изменяли		
4. Число, месяц, год и место рождения (населенный пункт, район, область (край), республика (государство)		
5. Гражданство (подданство), в том числе иностранного государства, если оно имеется. Если изменяли гражданство (подданство), то укажите, когда и по какой причине		
6. Образование (когда и какие учреждения образования окончили). Специальность и квалификация по диплому		
7. Ученая степень, ученое звание (дата присвоения)		
8. Какими иностранными языками владеете (уровень владения – начальный, базовый, основной, повышенный)?		
9. Были ли Вы судимы, когда и за что?		
10. Привлекались ли Вы в качестве подозреваемого или обвиняемого по уголовному делу?		

		
	(подпись)	
11. Выполняемая работа с начала трудовой (предпринимательской) деятельности, а также сведения о периоде получения профессионально-технического, среднего специального, высшего и послевузовского образования в дневной форме получения образования, военной службы (альтернативной службы, службы)
Дата	Должность служащего (профессия рабочего) с указанием организации*	Местонахождение организации (населенный пункт, район, область)	
приема (назначения, избрания)	увольнения (освобождения)			

				

12. Если были перерывы в работе более 6 месяцев, указать период и причины		
 	
Были ли Вы уволены по основаниям, признаваемым дискредитирующими обстоятельствами	
увольнения (дата и основание увольнения)?		

13. Ваши супруг (супруга), в том числе бывшие, близкие родственники (отец, мать, дети, родные братья и сестры):
Степень родства	Фамилия, собственное имя, отчество*	Дата рождения	Гражданство (подданство)	Место работы (службы, учебы), должность служащего (профессия рабочего)**	Адрес места жительства и (или) места пребывания**	

						

		
	(подпись)	
14. Являетесь (являлись) ли Вы, Ваши супруг (супруга), близкие родственники (отец, мать, дети старше 16 лет, родные братья и сестры) учредителем (соучредителем) юридических лиц (их
наименование, место нахождения)?**		

15. Поддерживаете ли Вы (поддерживали ли в течение последних пяти лет) неслужебные контакты с гражданами, постоянно проживающими за пределами Республики Беларусь, за 
исключением близких родственников (с кем и в какой стране)?		

16. Выезжали ли Вы за пределы Республики Беларусь в течение последних пяти лет? Укажите
Государства, год и цель выезда		

17. Имеете ли Вы намерения выехать на постоянное жительство в иностранные государства?
	оформляете ли в этих целях документы?		

18. Имеете ли Вы выданные иностранными государствами документы, предоставляющие права на льготы и преимущества в связи с политическими, религиозными взглядами или
национальной принадлежностью?		

19. Рассматривались ли зарубежными правоохранительными органами вопросы, связанные с фактами нарушения Вами уголовного и (или) административного законодательства страны
пребывания (когда, где и какое решение принято)?		

20. Отношение к воинской обязанности		
воинское (специальное) звание	 	

21. Место жительства и (или) место пребывания и номера телефонов (в том числе мобильных

22. Данные Вашего документа, удостоверяющего личность		
	(вид документа,	
	
серия (при наличии), номер, дата выдачи, наименование (код) государственного органа, его выдавшего)	

23. Наличие служебного или дипломатического паспорта гражданина Республики Беларусь (биометрического служебного или биометрического дипломатического паспорта гражданина Республики Беларусь), национального удостоверения личности моряка Республики Беларусь

24. Дополнительные сведения:
государственные награды		
	(вид награды и год награждения)	
класс (классный чин, персональное звание, дипломатический  ранг, квалификационный класс)	
	
участие в выборных законодательных и представительных органах	
	
(название и местонахождение выборного органа, в качестве кого избран, дата избрания)	
членство в политических партиях, профсоюзных и иных общественных объединениях	
нет	
иная информация, которую желаете сообщить о себе (национальность, наличие водительского	
удостоверения, хобби и иное)		

Удостоверяю, что представленные мною сведения являются достоверными и полными.

«___»__________ ________					                        ______________________
										                   (подпись)